부산하지정맥, 하지정맥류 검사에 대해 알아보자!





안녕하세요:) 센텀 길 흉부외과입니다.


부산하지정맥 센텀 길 흉부외과에서는

하지정맥류의 진단을 어떻게 할까요?


더 정확한 진단을 위하여 이학적인 검사 외에도,

여러가지 장비를 사용한 검사까지 시행합니다.



우선은 의심 증상으로 내원해주신 고객님과의 상담을 통하여

여러 하지정맥류의 원인을 분석하고 파악한 뒤

검사를 시작하게 됩니다.


사진을 통하여 다리 혈관의 색조나 돌출된 정도를 살피며

합병증이 동반되었는지 여부도 알아봅니다.


또한, 정맥을 손가락으로 가볍게 압박하여

파동이나 탄력성을 통하여 정맥류를 확인하며

그 범위도 측정할 수 있습니다.


고무줄을 통해 정맥류 소실 및 발생 여부를

검사하기도 하며,

근육 펌프작용에 의하여 하지정맥류의 유무를 판단하기도 합니다.




이러한 이학적인 검사가 끝나면

좀 더 정확하게 검사하기 위하여

초음파를 통하여 혈류소리를 증폭시켜서 듣기도 하고

기능 장애가 있는 곳을 정확하게 파악해서

정맥에 대해 모든 정보를 획득하고 수술 계획이나

치료 방법 등을 수립합니다.


이 밖에도 광혈류 측정이나 조영술을 통한 방법 등을 사용,

좀 더 자세하면서도 정확한 검사가 시행되며

검사를 통하여 나온 결과를 그 때 그 때 고객에게

쉽게 설명해주며 함께 이해하며 알아갈 수 있도록 합니다.



 

하지정맥류는 우리 다리의 수많은 혈관 중에서

정확하게 기능 장애가 있는 부분을 찾아야 하며,

그에 따라서 완치 여부가 결정되기에

정확한 진단이 우선시되야 합니다.



오늘은 하지정맥류 진단에 대하여 알려드렸는데요

일반인들이 병원에 내원하시면 흔히 있는 일이

의사의 설명을 제대로 알아듣지를 못하시곤 합니다.

전문적 용어를 사용하며 이러 해서 이런 질병이니

수술을 하셔야 한다고 말하면

일반인으로선 의학용어나 전문지식이 생소해서

의사의 말만 믿고 따를 수 밖에 없는데요.

뭔가 피해를 보는 것 같기도 하고,

정말 제대로 검사된 것이 맞나 싶기도 하구요





또한 수술을 했는데도 증상이 똑같거나

막상 수술을 하다보면, 그 질병이 아닌 경우도 있습니다.

이에, 부산하지정맥 센텀 길 흉부외과에서는,

하지정맥류 단일 진료를 통하여

정확하고 바른 진단으로 환자분들과 소통하면서

충분한 이해를 돕기 위하여 노력하고 있습니다.




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[부산하지정맥류병원]하지정맥류 진단 및 검사는 이렇게! 






안녕하세요 :) 센텀 길 흉부외과입니다.


다리가 묵직하게 무거워지거나 저리고

가렵거나 통증이 나타나게 되면 하지정맥류를 의심하게 되는데요.

하지정맥류의 증상이 나타나면,

초기에 정확하게 진단을 받고 치료하는 게 가장 좋습니다.

정맥류 치료에 있어서의 기본은 하지정맥류 증상을

정확하게 진단하는 것입니다.



하지정맥류의 증상이 보이면

진단하는 방법에는 여러가지가 있는데요.

간편하게 진행할 수 있는 자가진단부터,

병원에서 하는 여러 진단 및 검사가 있습니다.


센텀 길 흉부외과에서는 하지정맥류의 정확한 진단과 치료를 위하여

이학적인 검사 외에도 혈관 초음파와 광혈류량측정기 등

첨단 장비를 사용해서 진단을 하고 있습니다.


그러면, 하지정맥류 증상의 진단을 위한

센텀 길 흉부외과의 진단 및 검사를

좀 더 자세히 알아볼까요?



우선, 피부에 전혀 상처를 내지 않고 검사하는 방법으로,

환자가 검사를 편하게 할 수 있는 비침습적인 방법인데요.


1) 사진

이학적인 검사로,

다리 혈관의 색조와 돌출된 정도를 살펴

사진을 통하여 합병증까지도 확인 가능합니다.


2) 촉진

또한, 정맥을 손가락으로 가볍게 압박하여

나타나는 파동이나 탄력성을 통하여 정맥류를 확인하고

그 직경이나 범위를 확인하는 방법이구요.



3) 고무줄 검사

복재정맥의 역류 및 관통지 부전의 유무를 알아보는 검사로서

고무줄을 이용해 허벅지와 장딴지 부위 등이 압박된 상태에서

다리를 올렸다 내렸다 하면서 정맥류의 소실과 발생 여부를

검사합니다.


4) P테스트(Perthes' Test)

그리고 환자가 서있는 자세로 대퇴상부에 구혈대를 감고

보행 또는 제자리걸음을 하면서 결과를 확인하는 것인데요.

근육 펌프작용에 의하여 심부정맥판막부전, 심부정맥혈전증, 관통지 등의

유무를 알아봅니다.



이렇게 이학적인 검사가 끝나면,

장비 검사로 더욱 정확하게 정맥류를 검사하게 됩니다.

장비 검사에는!!


초음파 탐지기의 원리를 이용해 혈관 속 혈류소리를

증폭 확장시켜 듣고

정맥 판막의 손상 등을 알 수 있는 도플러 검사가 있고,


현재로선 정맥류 진단에 있어 가장 중요하고 유용한 진단방법으로,

정맥에 대해 모든 정보를 얻을 수 있는 듀플렉스 초음파 검사,



혈관 속의 적혈구가 적외선을 흡수하는 양을 측정하여

정맥 재충전 시간을 잼으로써,

정맥의 기능을 진단할 수 있는 혈류측정 정맥 기능검사가 있습니다.


또한, 과거에는 많이 사용되었지만 최근엔 거의 사용하지 않는

침습적인 검사 방법에는

방사선을 이용해 혈관을 검사하는 하지정맥조영술이 있습니다.


** 하지정맥류는 확한 진단과 검사를 통하여

그에 알맞는 치료를 하는 것이 재발을 방지하며

좋은 치료결과를 얻을 수 있는 방법입니다.



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[2014.11.13]


다리건강의 적신호, 하지정맥류!!





날씨가 추워지면서 레깅스와 부츠 등 추운 날씨에 흔히 볼 수 있는 겨울 패션을 길거리에서

쉽게 볼 수 있는데요.

 

이런 겨울 패션 트랜드가 건강에 적신호를 보내고 있지만, 패션에 관심이 많은 사람들에게는

이런 적신호를 무시하는 경우가 많은데요.


특히 패션에 관심이 많은 20대 여성의 정맥류 발생율이 크게 늘고 있고 특별한 관리가 필요해요




하지정맥류는 왜 발생 할까?



정맥류는 다리에 있는 정맥이 확장되면서, 거미줄같은 모양의 파란 혈관이나 뱀모양 등으로 

나타나며, 유전적, 체질적으로 정맥벽의 구조가 약해질 경우 많이 발생해요.





하지정맥류 발생 원인


하지정맥류 발생의 요인은 크게 6가지로 구분되요.


유전 : 하지정맥류 환자의 약 60% 정도가 가족력 영향


나이 : 나이가 증가할수록 발생율 증가


성별 : 남성보다 여성 발생률이 1.5~3.4배 더 높음


자세 : 오래 서있거나 다리를 꼬고 앉는 자세는 정맥내 압력 증가 시킴


임신 : 무거워진 자궁이 정맥을 압박하고 호르몬변화와 복압증가


비만 : 과체중은 복압을 증가시켜 정맥혈의 흐름을 방해





하지정맥류의 증상



오래 서 있으면 다리가 아프고 무거우며 발목이 붓고 쉽게 피로감을 느끼며,

주로 저녁에 더 심해지고, 밤에 잠을 자다가도 쥐가 나서 깨기도 하며 심하면 피부

겉으로 혈관이 튀어나오기도 해요. 





하지정맥류 진단


하지정맥류는 육안으로 확인 할 수 없어, 혈관초음파를 통해 혈관의 굵기와 길이, 치료가 필요한

혈관의 위치 등을 정확하게 파악하여 치료 방법을 선택해야 해요.

어느 범위까지 치료할 것인지 결정하게 되며 이러한 진단과정은 치료 후 재발율을 최소화 시키며,

치료의 효과를 높이기 위해 중요해요.





하지정맥류의 치료법


하지정맥류의 치료법에는 시술, 수술법이 있어요. 혈관경화 요법은 가벼운 증상에 효과적인

치료법으로 수술을 하지 않고 주사치료오 같은 간단한 시술로 정맥류를 치료할 수 있는 방법이에요.


레이저 수술은 회복속도가 빠르고 효과가 확실한 최신 수술법이에요

초음파를 이용하여 레이저 도관을 정맥내에 위치 시켜 레이저로 혈관내막을 태워 정맥류를 형성하는

원인인 역류현상을 방지하여 정맥류를 치료하는 방법이에요.



오늘은 하지정맥류 원인부터 치료법에 대해서 설명해 드렸는데요.

이번 겨울 하지정맥류 치료 받고, 2015년 여름은 자신감 있게^^ 





 










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[2014.10.23]


하지정맥류 진단 및 검사


정확한 진단은 정맥류 치료의 기본입니다.






   센텀길 하지정맥류 진단 POINT


정맥류 치료에 있어서 완치여부는 진단에 가장 큰 비중을 두게 됩니다.

정맥류 진단은 육안적인 검사와 간단한 임상검사로도 쉽게 할 수 있습니다.

하지만 겉으로 드러난 혈괄만 치료할 경우 다시 재발하기 쉽습니다.

하지정맥류의 향후 경과와 예후 등을 예측하며 환자에게 가장 좋은 치료 방법을

결정하기 위해서는 무엇보다 정확한 진단이 우선이 되어야 합니다.


센텀길흉부외과는 정맥류의 정확한 진단 및 치료를 위해 이학적 검사 외에도

혈관 초음파 검사, 광혈류량측정기 등의 첨단 장비를 사용한 진단을 함께

시행하고 있습니다.



 비침습적 검사 방법


정피부에 전혀 상처를 가하지 않고 하는 방법으로 검사 시 환자에게 편안함을 드립니다.


* 이학적 검사





1. 시진

다리 혈관의 색조 및 돌출정도를 살피는 것을 말합니다. 또한 색소침착이나 습진,

울형성 피부염과 같은 합병증이 동반되었는지 함께 확인합니다.







2. 촉진

정맥을 손가락으로 가볍게 압박하는 것으로 파동이나 탄력성으로 정맥류를

확인하여 직경이나 범위를 확인하는 방법입니다.







3. 고무줄검사

복재정맥의 역류와 관통지 부전의 유무를 보는 검사로, 고무줄을 이용하여 허벅지와 장딴지

부위 등을 압박한 상태에서 다리를 오렸다 내렸을 때 정맥류의 소실 및 발생 여부를 검사입니다.







4. P테스트

환자를 서 있는 자세로 하고 대퇴상부에 구혈대를 감은 상태에서, 보행 또는 제자리걸음을 시킨 후 결과를

확인하는 것으로써, 근육 펌프작용에 의해 관통지, 심부정맥판막부전, 심부정맥혈전증의 유무를 보는 검사입니다.






* 이학적 검사




1. 도플러 검사(Doppler ultrasound)

초음파 탐지기의 원리를 이용하여, 혈관 속을 혈유의 소리를 증폭 확장시켜 들음으로써 표재성 정맥

및 심부정맥계의 폐쇄 유무, 기능 부전, 관통 정맥의 위치 및 정맥 판막의 손상 정도로 알 수 있는 방법입니다.





2. 듀플렉스 초음파 검사(Duplex scanning)

현재로서는 정맥류 진단에 있어서 가장 유용하고 중요한 진단기구입니다.

초음파로 정확히 기능 장애가 있는 부분을 알아내고 그 상태를 알 수 있으며 정맥에 대한 모든 정보를

얻을 수 있어 치료나 수술 계획을 수립하는데 중요하고, 정확한 치료를 가능하게 합니다.







3. 광혈류측정 정맥기능검사(Photo-plethysmography)

혈관 속 적혈구의 적외선의 흡수량을 측정하여 정맥기능을 진단하는 방법으로, 정맥 재충전시간을 재는 것입니다. 










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[2014.10.17]


하지정맥류 자가진단





아래 목록 중 2가지 이상에 해당된다면 하지정맥류 초기 증상일 가능성이


높기 때문에 가까운 전문병원을 내원하시는 것이 좋아요



슈퍼맨



1. 늘 다리가 무거운 느낌이다(만성적인 다리피로 증상)



2. 10분만 걸어도 피로해진다. 안습



3. 걷거나 오래 서 있을 때 다리가 무겁다거나 뻐근할 정도로 아프다



4. 다리에 쥐가 잘 난다. 




5. 조그만 운동을 해도 다리가 붓거나 아프다



6. 쑤시는 듯 한 통증이 있습니다.얼음2




7. 피부의 착색, 가려움을 동반한 피부염이 생깁니다.


8. 저녁이면 다리가 붓는다.







9. 다리에 꼬불꼬불한 혈관이 드러나 보인다.


10. 다리에 푸른 핏줄이 튀어나와 있다.분노3




11. 다리에 피부병이 생기면 잘 낫지 않는다.



12. 다리에 멍이 생기면 잘 낫지 않는다.


13. 1주일에 3회 이상 다리에 통증을 느낀다.







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대부분의 부산하지정맥류 환자들은 증상이 없는 경우가 많습니다.

외관상,미용상의 문제를 호소하는 경우가 많은데요, 

특히 여성의 경우에 있어서는 다리를 다른 사람에게 보여 주기가 싫어 

치마나 반바지를 입지 못하고 대중목욕탕에도 가기를 꺼려하는 경우가 많습니다.



하지만 자세히 문진해보면 오래 동안 서있으면 다리가 무겁거나 

둔해지는 느낌이 있으며 붓거나 화끈거리는 통증 등이 있는 경우도 있습니다.

이러한 증상들은 자고 일어나거나 누워서 다리를 올리고 있으면 좋아지기 때문에 

크게 신경 쓰지 않고 지내는 경우가 많으나 정맥류로 인한 증상인 경우가 많습니다.

그밖의 하지정맥류 증상으로는 가려움증, 하지의 피곤감, 

쑤시는 듯한 통증 등이 있으며 다리에 쥐가 나는 경우도 있습니다.



정맥류의 발생 초기는 그 범위도 작고 정도가 심하지 않기 때문에

치료 방법도 간단하고 결과도 좋으나, 정맥류의 범위가 점점 확장되고 

정도가 심해지면 피부변색, 피부염, 궤양, 혈관염, 출혈 등의 

합병증 발생 가능성이 커지고 치료 또한 복잡해지며 수술적인 방법을 

피할 수 없게 됩니다.



정맥류의 진단은 육안적인 검사와 간단한 임상적인 평가로 

쉽게 할 수 있습니다.


하지만 정맥류의 치료를 위해서는 초음파 검사나 정맥촬영술을 

시행하여 문제가 되는 원인 부위를 정확히 찾아내고, 

하지의 정맥환류에 있어서 가장 중요한 역할을 하는 깊은 곳에 있는

심부정맥의 이상유무를 반드시 확인해야 합니다.




그밖에 다른 검사법도 있으나 초음파 검사가 환자에게 고통을 주지 않고 

검사의 정확성도 높아 최근에 가장 많이 사용하는 정맥류 진단 방법입니다.

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혹시 나도 하지정맥류? 하지정맥류 올바른 검사법

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지정맥류 치료에 있어서 완치여부는 하지정맥류 진단에 가장 큰 비중

두게 되는데요. 육안적인 검사와 간단한 임상검사만으로 하지정맥류를

진단할 수도 있지만 겉으로 드러난 혈관만을 치료할 경우 다시 재발할

가능성이 높아져요. 그렇기 때문에 하지정맥류는 정확한 진단이 중요하답니다.

그래서 오늘은 하지정맥류의 올바른 검사 및 진단법에 대해서 알아볼게요.

 

 

우선 하지정맥류 검사법에는 크게 비침습적 검사방법과 침습적 검사방법

2가지로 나뉘는데요. 비침습적 검사방법에는 정맥을 손으로 가볍게

압박하여 파동이나 탄력성 등으로 하지정맥류를 확인하는 촉진,

고무줄을 이용하여 정맥류의 소실 및 발생 여부를 알아보는 고무줄 검사

그 외 시진 및 p테스트 등 다양한 방법들이 있어요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그리고 가장 중요한 장비검사가 있는데요.

     

첫 번째, 도플러 검사.

  초음파 탐지기의 원리를 이용해서 혈관 속 혈류의 소리를 증폭 확장시켜

들음으로써 표재성 정맥 및 정맥 판막의 손상정도를 알아보는 검사에요.

 

    두 번째, 듀플렉스 초음파 검사

  정맥류 진단에 있어서 가장 유용하고 중요한 진단기구인데요.

  초음파를 통해 정확히 기능장애가 있는 부분을 알아내고 그 상태를

  통해 하지정맥류 치료 및 수술계획을 수립할 수 있어요.

  , 보다 더욱 정확한 치료를 가능하게 하는데 효과적이죠.

   

세번째, 광혈류측정 정맥기능검사

  혈관 속 적혈구에 적외선 흡수량을 측정해서 정맥기능을

  진단하는 방법으로서 정맥 재충전시간을 재는 검사에요.

  심부정맥 혈전증이나 만성 정맥부전과 같은 병을 진단하는데 도움이 되요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지정맥류 치료를 위해 가장 중요한 것은

  정확한 하지정맥류 진단!

  그리고 하지정맥류는 재발도 충분히 가능한 질환이기 때문에

  재발률을 낮추기 위해서라도 한 번 치료할 때 정확한 치료가 필요하답니다.

 

 

 

 

 


 

 

 

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진행성질환인 하지정맥류, 하루라도 빨리 하지정맥류 치료하세요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

일상생활에 대한 불편함, 미용상의 목적 등 여러가지 요인들로 인해

많은분들께서 하지정맥류 치료에 대한 관심이 높아지고 있는데요.

하지정맥류는 한 번 발병하게 되면 스스로 자연치유되지 않으며,

계속 악화되는 질환이랍니다. 그렇기 때문에 하지정맥류가 의심되신다면

빠른 시일내에 정확한 검진을 받아보셔야 하는데요.

 

 

만약 하지정맥류 검진 후 하지정맥류 치료가 필요하다는

결과가 나온다면 조기치료하시는 것이 좋아요. 이유는 앞서 말씀드렸듯이

하지정맥류는 방치해두면 점점 더 심해지는 질환이기 때문이에요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그렇다면 하지정맥류 치료. 어떻게 할까요?

우선 개개인의 증상에 따라 다른 치료법이 시행되는데요.

하지정맥류가 초기이거나 아주 가느다란 실핏줄 등의 증상이

나타나는 경우는 혈관경화요법으로 치료하게 된답니다.

혈관경화요법은 주사시술로서 30분내로 끝나는 간단한 치료법이에요.

 

그리고 만약 하지정맥류가 어느정도 진행이 되었거나 울퉁불퉁한 힘줄이

튀어나온 증상이 나타난다면 혈관내 레이저 치료법이 널리 시행되는데요.

정맥 내 샤프심 굵기의 광섬유를 넣어서 혈관내벽을 열처리한 후,

혈액의 역류를 막는 치료법이에요. 전세계적으로 가장 많이 시행되는

첨단치료법으로 흉터와 수술후 통증이 거의 없답니다.

그래서 특히, 여성분들에게 인기가 높은 치료법 중 하나죠.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

혹시 평소 다리가 많이 붓거나, 취침 중 다리에 쥐가 나서

깬적이 있으신가요? 아니면 다리에 울긋불긋 가느다란 실핏줄이 보인다거나

울퉁불퉁한 힘줄이 보이신다면 하지정맥류를 의심해 보세요.

평소 자신의 다리건강에 조금만 관심을 가져주신다면

하지정맥류 빨리 발견하셔서 조기 치료가 가능하실거에요.

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

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하지정맥류 올바르게 진단하기!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지정맥류 치료에 있어서 완치여부는 하지정맥류 진단에 큰 비중을 두게 되는데요.

하지정맥류는 육안적인 검사와 간단한 임상검사로도 쉽게 구분할 수 있지만

이 때는 드러난 혈관만 임시적으로 치료될 수 있기 때문에 치료 후에도

하지정맥류가 재발할 가능성이 높아진답니다. 그렇기 때문에 하지정맥류 치료에 앞서

올바른 하지정맥류 진단이 무엇보다 중요한 것이죠.

그렇다면 하지정맥류 진단, 어떻게 해야 할까요?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지정맥류 진단에는 비침습적 검사방법과 침습적 검사방법으로 나뉘는데요.

그 중에서도 비침습적 검사방법에는 이학적 검사와 장비검사로 나뉜답니다.

이학적 검사는 시진, 촉진, 고무줄검사 등 비교적 짧고 간단한 방법으로

진행되구요. 장비검사로는 도플러검사, 듀플렉스 초음파 검사등이 있답니다.

 

현재로서  정맥류 진단에 있어서 가장 유용하고 중요한 검사방법으로는

듀플렉스 초음파 검사가 있는데요. 초음파로 기능장애가 있는 부분을 정확히

알아내고 그 상태를 통해 하지정맥류에 대해 모든 정보를 얻을 수 있어

치료 및 수술계획을 수립하는데 아주 중요한 역할을 한답니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그리고 이 외에 침습적 검사방법 중 하지정맥조영술이 있긴 한데

이는 방사선을 이용한 혈관검사로 혈관에 조영제를 주사하여 x-ray상에서

혈관을 볼 수 있도록 하는 검사랍니다. 하지만 이 검사방법은 과거에는 많이

사용하였지만 최근에는 잘 사용하지 않는 방법이에요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

센텀길흉부외과에서는 하지정맥류의 정확한 진단 및 치료를 위해

이학적 검사 외에도 혈관 초음파 검사, 듀플렉스 초음파 검사 등 다양한 첨단장비를

이용하여 정확한 진단을 위해 노력하고 있답니다. 혹시 하지정맥류 증상이

조금이라도 의심되신다면 망설이지 마시고 가까운 병원에 내원하셔서

반드시 하지정맥류 진단을 받아보시길 권유해 드려요!

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

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하지정맥류 조기치료가 중요한 이유

 

 

 

 

 

 

 

 

하지정맥류는 생명에 큰 지장이 없는 질환 중 하나이기 때문에

치료의 중요성에 대해 크게 신경쓰지 않는 분들이 많이 계세요.

하지만 하지정맥류는 우선 한 번 발병하게 되면

스스로 자연치유 되지 않으며, 점점 더 악화되는 진행성 질환이랍니다.

그렇기 때문에 하지정맥류는 조기치료가 중요하답니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

우선 하지정맥류의 대표적인 증상을 살펴보시고

스스로 하지정맥류인지 비교해보셔야 하는데요. 대표적인

하지정맥류 증상으로는 다리가 퉁퉁 붓거나, 통증이 동반되며

밤에 수면을 취하다가 수면 중 다리에 쥐가 나는 증상 때문에

잠에서 깨는 경우가 점차 증가하게 되요. 이 외에도 다양한 하지정맥류

대표증상들이 있으며, 이러한 증상들이 지속적으로 반복된다면

하지정맥류를 꼭 의심해 보셔야 한답니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그리고 병원에 방문하셔서 전문의와 함께

충분한 상담과 함께 초음파 검사 등을 통해서

하지정맥류의 올바른 진단이 필요하게 된답니다.

그 후, 어떤 치료법으로 하지정맥류 치료를 시작해야

하는지 전문의와 논의 후 환자 스스로 치료여부를 결정하게 됩니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

하지정맥류는 한 번 발병하면 절대 스스로 자연치유되지

않는 질병이라는 점을 꼭 명심해 두시고

평소 하지정맥류 예방에 주의를 기울어 주시고, 신경써 주세요^^ 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

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